Antrag für Tankberechtigung und Abbuchungsauftrag

(Antrag bitte ausdrucken, ausfüllen und abschicken!)

Hiermit wird der Agrargenossenschaft Burkhardswalde e.G. der Auftrag erteilt, die Treibstoffabrechnung von meinem u.g. Konto abzubuchen.

Es werden 1% Skonto gewährt.

Die Abbuchung ist bei Rechnungslegung gewährleistet.

Eventuelle Mehrkosten bei Unterdeckung des Kontos gehen zu Lasten des Antragstellers.

Die Abbuchung erfolgt am 5. Werktag nach dem vereinbarten Abrechnungszeitraum.

Vor- u. Zuname:....................................................................................

PLZ und Ort: .....................................................................................

Straße u. Nr.: ......................................................................................

Kreditinstitut: .....................................................................................

Bankleitzahl: ....................................................................................

Konto-Nr.: ...................................................................................

Abrechnungszeitraum: Monat

Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und berechtige die Agrargenossenschaft Burkhardswalde, den jeweils fälligen Rechnungsbetrag abzubuchen.

Groitzsch, den....................

Unterschrift:..............................................................